Bases d’assurance maladie HMO, EPO, POS et PPO

Avec la saison des inscriptions ouvertes en plein essor, c’est une bonne idée de parcourir les nombreux plans d’assurance maladie à choisir. Les options peuvent rapidement devenir écrasantes. Cependant, la compréhension des fondamentaux vous aidera à simplifier votre décision.

À la fin de cet article, vous comprendrez les quatre principaux types d’assurance maladie et vous savez comment comparer rapidement les plans HMO, EPO, POS et PPO. Connaître les détails de chaque plan est particulièrement utile si vous devez payer votre propre assurance maladie en tant que pigiste ou entrepreneur.

Nous couvrirons également d’autres aspects importants des régimes d’assurance maladie tels que les niveaux de métal, les franchises, les copays, la coassurance, les HSAS et les comptes de dépenses flexibles. Plus vous comprenez comment les plans d’assurance maladie sont structurés, plus il est facile de comparer les plans et de faire une sélection appropriée pour vos besoins.

Quatre principaux types de régimes d’assurance maladie – HMO, EPO, POS, PPO

Pour commencer, résumons les quatre principaux types de régimes d’assurance maladie disponibles aujourd’hui. Ils sont HMO, EPO, POS et PPO. Comprendre les bases de chacun peut aider à décider quel type de plan convient le mieux à vos besoins.

Si vous sélectionnez un plan pendant la saison des inscriptions ouvertes avec votre employeur, le nombre de choix à votre disposition variera en fonction du forfait des avantages sociaux de votre employeur. Les avantages à votre disposition peuvent changer d’un an à l’autre en fonction des plans que votre employeur sélectionne. Certains employeurs proposent les quatre types de plans de santé, tandis que d’autres ne peuvent offrir qu’un ou deux types de plan.

HMO – Organisation gérée par la santé

Si vous avez un budget plus serré et que vous n’avez pas de problèmes médicaux majeurs, un HMO peut être une option de plan à faible coût approprié. Les références d’un PCP sont cependant nécessaires pour voir des spécialistes et seuls les fournisseurs en réseau sont couverts. Mais les soins d’urgence dans les installations hors réseau sont généralement couverts.

EPO – Organisation exclusive des fournisseurs

Si vous voulez éviter d’avoir besoin de références pour voir des spécialistes mais que vous ne souhaitez pas payer les prix PPO, envisagez un EPO. Ces plans ne couvrent qu’une liste exclusive, alias en réseau, des médecins. Mais comme un HMO, les soins d’urgence hors réseau sont généralement couverts.

POS – point de service

En tant qu’hybride d’un HMO et d’un PPO, un plan POS nécessite généralement des références d’un PCP pour voir des spécialistes. Cependant, contrairement à un HMO, vous pouvez accéder à des avantages hors réseau. Les primes mensuelles pour les plans POS coûtent généralement plus cher que les HMO et les EPO, mais moins que les PPO.

PPO – Organisation des fournisseurs préférés

Si vous êtes prêt à payer plus d’argent pour la flexibilité, envisagez un PPO. Ils ont tendance à venir avec un plus grand réseau de médecins et offrent également des avantages pour les soins hors réseau. Les références à des spécialistes ne sont pas nécessaires, ce qui peut gagner du temps et des tracas si vous avez les moyens financiers de payer une prime mensuelle plus élevée.

Lire plus approfondie: Qu’est-ce que l’assurance maladie POS vs PPO? Les coûts et avantages

Comment comparer l’assurance maladie HMO, EPO, POS, PPO

Voici un tableau utile qui compare les caractéristiques des quatre principaux types d’assurance maladie. Gardez à l’esprit que c’est une comparaison générale. Certains plans spécifiques dans chaque type d’assurance maladie peuvent avoir leurs propres écarts. Ainsi, passez toujours en revue les détails de tout plan d’assurance maladie avant de le sélectionner pour vos besoins.

Remarques: Oon signifie hors réseau, PCP signifie médecin de soins primaires et req. signifie requis

Les quatre niveaux métalliques des régimes d’assurance maladie

Dans chaque type de plan, il y a quatre niveaux de métal à choisir. Bronze, argent, or et platine.

Les plans en bronze sont au bas de l’échelle et offrent généralement des primes plus faibles pour des avantages réduits et des coûts de poche plus élevés. Les plans en platine sont à l’extrémité supérieure de l’échelle et ont donc des primes plus élevées et offrent le plus d’avantages.

Nous avions l’habitude d’avoir un plan Platinum, mais avons décidé de rétrograder vers un plan d’or basé sur l’analyse soigneusement de nos visites de santé et de médecins. Cela peut prendre quelques années pour mieux comprendre vos besoins réels d’assurance maladie.

Semblable au type de plan, votre employeur peut proposer des plans dans les quatre niveaux métalliques ou moins en fonction de leurs choix de forfait d’avantages.

De plus, voici le nombre de compagnies d’assurance qui divisent généralement les coûts par catégorie de métaux. C’est ce qu’on appelle la co-assurance.

Qu’est-ce qu’un HDHP, HSA et FSA?

Lorsque vous comparez les régimes d’assurance maladie, vous pouvez également rencontrer d’autres termes tels que HDHP, HSA et FSA. Avec autant d’acronymes différents, l’assurance maladie peut être déroutante. Voici une explication simple de ce que sont ci-dessous les HSA, les FSA et les HDH.

HDHP – Plan de santé franchie élevé

Bien que certains régimes d’assurance maladie ne disposent pas de franchises, la plupart le font. Le montant de la franchise peut varier de quelques centaines de dollars à plusieurs milliers de dollars. Les plans qui ont des franchises coûteux peuvent être classés comme HDHP ou plans de santé franchistes élevés. L’un des quatre principaux types d’assurance maladie (HMO, EPO, POS, PPO) peut offrir des HDHP.

En ce qui concerne le montant de la franchise, chaque année, l’IRS détermine ce qui est considéré comme «élevé». Pour 2021, la franchise annuelle minimale pour la couverture auto-auto-HDHP est de 1 400 $ et 2 800 $ pour la couverture familiale. Il y a également une limite sur la franchise annuelle maximale et d’autres dépenses personnelles qui sont respectivement de 7 000 $ et 14 000 $.

En tant que parents de deux jeunes enfants, nous avons décidé de ne pas aller avec un HDHP au cours des cinq premières années de la vie. Vous ne devriez jamais savoir quel type de problèmes médicaux pourrait survenir au début.

HSA – Compte d’épargne sur la santé

Lorsque vous regardez les plans HDHP, vous rencontrerez également le terme HSA. Un compte HSA ou d’épargne sur la santé n’est pas un type de soins gérés lui-même. Le moyen le plus simple de penser à une HSA est comme un compte d’épargne fiscaliste des dépenses médicales qualifiées. Pour qu’un HMO ou un autre type de police d’assurance maladie soit éligible à la HSA, il doit être un plan de santé à haute franchise, alias HDHP.

Certains employeurs distribuent des fonds dans les comptes HSA des employés dans le cadre de leur ensemble d’avantages sociaux. Les employés peuvent également apporter des contributions avant impôts sur un compte HSA. Ces fonds peuvent ensuite être utilisés pour les franchises, les co-paiements, la co-assurance et certaines autres dépenses, mais pas vers les primes. Certains peuvent même utiliser le plan HSA comme type de compte de retraite.

Comme pour la plupart des comptes fiscaux, il y a des limites à ce que vous pouvez contribuer à une HSA. Pour 2021, le MAX est de 3 600 $ pour l’autonomie et 7 200 $ pour la couverture familiale. Les limites augmentent légèrement pour 2022 à 3 650 $ et 7 300 $ respectivement. Les fonds HSA roulent sur un an à l’année si vous ne les dépensez pas. Et, une HSA peut gagner des intérêts en franchise d’impôt ou d’autres bénéfices. Selon votre situation, l’utilisation d’une HSA peut vous faire économiser environ 30%.

Tous les principaux types de régimes d’assurance maladie (HMO, EPO, POS, PPO) peuvent proposer des plans qualifiés HSA. Ainsi, vous pouvez acheter un plan éligible à la POS-HSA, un plan HMO HSA, etc., mais pour qu’une police d’assurance spécifique soit considérée comme une HSA, elle doit répondre aux exigences strictes fixées par l’IRS.

Sachez également que vous devez vous qualifier. Par exemple, vous ne pouvez pas avoir Medicaid, ne peut pas être une dépendance des déclarations de revenus de quelqu’un d’autre, et quelques autres choses par publication 969. Si vous êtes admissible, vous devrez également déposer le formulaire 8889 avec votre déclaration de revenus.

Lire plus approfondie: Les avantages et les inconvénients d’un compte d’épargne santé (HSA)

FSA – compte de dépenses flexible

Un autre acronyme qui apparaît lorsqu’il examine les options de régime d’assurance maladie est la FSA, qui signifie un compte de dépenses flexible. Si votre employeur propose des FSA en matière de santé, vous pouvez mettre de côté les revenus avant impôt dans ce compte à utiliser pour les frais de santé. Étant donné que vous n’avez pas à payer de taxes sur l’argent que vous investissez dans une FSA, c’est un bon moyen d’économiser de l’argent sur les taxes que vous pouvez mettre envers les soins de santé.

Quelques exemples de dépenses pour lesquelles vous pouvez utiliser les fonds de la FSA comprennent des franchises, des copays, certains médicaments, des bandages, des kits de test de glycémie, des béquilles, etc. Voici une liste des dépenses FSA généralement autorisées.

Les employeurs peuvent apporter des contributions à votre FSA, mais ne sont pas nécessaires. Et il y a une limite de contribution de 2 750 $ par employé à partir de 2021. Les FSA sont également conçus pour que vous puissiez utiliser tout l’argent que vous y contribuez par année. Il est donc important de ne pas investir plus d’argent que vous ne le pensez, sinon vous pourriez le perdre. Cependant, certains employeurs offrent une période de grâce de 2,5 mois ou permettent jusqu’à 550 $ pour se poursuivre dans la prochaine année.

Et gardez à l’esprit que les FSA nécessitent des documents. Afin d’accéder à l’argent que vous y investissez, vous devez déposer des réclamations par le biais de votre employeur. Vous devez afficher une preuve de votre paiement en cours, y compris la date, le type de dépenses et un reçu détaillé. Bien que cela puisse être un peu pénible de déposer des réclamations, c’est un excellent moyen d’économiser de l’argent si votre employeur offre des prestations de FSA.

Trouvez un régime d’assurance maladie qui correspond à vos besoins

Il y a un dicton qui va une personne en bonne santé a mille souhaits; Une personne malade n’en a qu’un. Je crois bien que parce que chaque fois que je suis malade ou que je devais me remettre d’une intervention chirurgicale, la seule chose que je veux est de m’améliorer. Il est facile de prendre notre santé pour acquise lorsque nous n’avons pas de maux.

Mais les choses peuvent apparaître lorsque vous vous attendez le moins, et avec la façon dont les frais de santé se déroulent aux États-Unis, ne pas avoir d’assurance maladie est comme une peine de faillite.

Heck, j’ai été frappé avec une facture d’ambulance surprise de 3532 $, même avec une solide assurance PPO. Heureusement, j’ai appris à résoudre le projet de loi surprise, mais Boy est notre système EMS en difficulté.

À la fin de la journée, choisissez un régime d’assurance maladie qui vous aide à dormir plus facilement la nuit. Tenez compte de votre santé actuelle, des antécédents médicaux, des antécédents médicaux familiaux, des personnes à charge et du réseau de prestataires.

Vous voudrez également consulter vos coûts estimés pour les primes, les franchises, les copays, la coassurance, les soins spécialisés, les prescriptions, les diagnostics, les traitements et les chirurgies. Plus vous pouvez calculer de tels coûts, plus vous aurez d’image plus claire.

Et au-delà du coût, prenez en considération l’importance de la flexibilité pour vous. La couverture hors réseau, les spécialistes et un PCP fiable sont tous des considérations.

Il existe des centaines de plans d’assurance maladie différents et chacun a ses propres conditions uniques. Mais maintenant que vous avez une solide compréhension des principes fondamentaux de l’assurance maladie, vous êtes prêt à creuser dans les détails et à trouver un plan qui correspond à vos besoins.

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Lecteurs, quel type de régime d’assurance maladie avez-vous et pourquoi? Quel type de régime d’assurance maladie en vaut-il le plus pour un seul individu et une famille? Avez-vous correctement investi dans des actions d’assurance maladie pour se couvrir contre chaque prime d’assurance maladie croissante?

Connexes: verrouiller un plan d’assurance-vie avant de voir le médecin